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Clin Pharmacol Ther. 2004;75:580-5
Polyneuropathies liées au traitement par Leflunomide.

Ce travail nous intéresse particulièrement en tant que rhumatologue, puisque l’AMM de l’Arava est « Traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde active de l'adulte ».
En résumé, 80 cas de neuropathies ont été déclarés à la FDA entre 1998 et 2002. Ces cas correspondaient à la survenue d’une polyneuropathie sans autre cause connue et apparemment liée à l’utilisation de l’Arava.
Les patients étaient des femmes dans 61% des cas, âgées en moyenne de 62 ans et le délais de survenue de la neuropathie était en moyenne de 192jours après l’introduction du traitement (3j à 1126j). Les patients étaient traités pour une PR dans 57 cas et pour d’autres affections dans 23 cas. Seulement 12/58 patients se sont améliorés après l’arrêt de l’Arava, le délai d’amélioration était de 135 jours quand le traitement avait été interrompu dans les 30 jours après l’apparition des symptômes de neuropathie et était de 755 jours pour les autres.
Sur le plan EMG 37 patients ont eu une exploration. Celle-ci a démontré une neuropathie axonale dans les 14/16 cas ou cela était précisé, comme cela est habituel dans les neuropathies toxiques.
Ce travail amène à quelques réflexions. Pour les auteurs, la question d’imputabilité est la plus importante, leurs arguments en faveur du rôle réel de l’Arava sont les suivants.
La fréquence de ces cas (54/250000 traitements USA) déclarés volontairement avec un produit non réputé pour donner des neuropathies est élevé, par rapport à celui de l’Anakinra (1/80000 traitements USA) qui a la même indication, donc les mêmes patients (avec les mêmes risques de neuropathie liés à la maladie elle même).
La fréquence des neuropathies au cours des PR est d’environ 2% mais ce sont habituellement des vascularites ou des neuropathies canalaires. Des cas de neuropathies axonales sont connus mais leur fréquence est difficile à préciser.
Seulement 12 cas se sont améliorés après l’arrêt du traitement. La grande fréquence de la non-amélioration ou d’une amélioration très lente et partielle à l’arrêt d’un traitement neurotoxique est habituel et bien connue avec entre autre l’almitrine et la thalidomide…
Au total, cette notion nouvelle est importante pour notre pratique quotidienne ; en effet elle doit nous conduire à vérifier l’existence ou l’absence de paresthésies des membres inférieurs (associés ou non à un déficit moteur), chez nos PR sous Arava, lors de chaque visite. En effet, la possibilité de récupération des patients dépend étroitement de la rapidité de l’arrêt du traitement, ce d’autant plus que l’Arava ayant une très longue durée de vie l’arrêt de l’intoxication ne survient que 3 à 5 semaines après le sevrage effectif. Ceci peut amener à discuter l’intérêt d’une procédure accélérée de wash-out..

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Polyneuropathies liées au traitement par Leflunomide. (Clin Pharmacol Ther. 2004;75:580-5)

 Ce travail nous intéresse particulièrement en tant que rhumatologue, puisque l’AMM de l’Arava est « Traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde active de l'adulte ».

En résumé, 80 cas de neuropathies ont été déclarés à la FDA entre 1998 et 2002. Ces cas correspondaient à la survenue d’une polyneuropathie sans autre cause connue et apparemment liée à l’utilisation de l’Arava.

Les patients étaient des femmes dans 61% des cas, âgées en moyenne de 62 ans et le délais de survenue de la neuropathie était en moyenne de 192jours après l’introduction du traitement (3j à 1126j). Les patients étaient traités pour une PR dans 57 cas et pour d’autres affections dans 23 cas. Seulement 12/58 patients se sont améliorés après l’arrêt de l’Arava, le délai d’amélioration était de 135 jours quand le traitement avait été interrompu dans les 30 jours après l’apparition des symptômes de neuropathie et était de 755 jours pour les autres.

Sur le plan EMG 37 patients ont eu une exploration. Celle-ci a démontré une neuropathie axonale dans les 14/16 cas ou cela était précisé, comme cela est habituel dans les neuropathies toxiques.

Ce travail amène à quelques réflexions. Pour les auteurs, la question d’imputabilité est la plus importante, leurs arguments en faveur du rôle réel de l’Arava sont les suivants.

La fréquence de ces cas (54/250000 traitements USA) déclarés volontairement avec un produit non réputé pour donner des neuropathies est élevé, par rapport à celui de l’Anakinra (1/80000 traitements USA) qui a la même indication, donc les mêmes patients (avec les mêmes risques de neuropathie liés à la maladie elle même).

La fréquence des neuropathies au cours des PR est d’environ 2% mais ce sont habituellement des vascularites ou des neuropathies canalaires. Des cas de neuropathies axonales sont connus mais leur fréquence est difficile à préciser.

Seulement 12 cas se sont améliorés après l’arrêt du traitement. La grande fréquence de la non-amélioration ou d’une amélioration très lente et partielle à l’arrêt d’un traitement neurotoxique est habituel et bien connue avec entre autre l’almitrine et la thalidomide…

Au total, cette notion nouvelle est importante pour notre pratique quotidienne ; en effet elle doit nous conduire à vérifier l’existence ou l’absence de paresthésies des membres inférieurs (associés ou non à un déficit moteur), chez nos PR sous Arava, lors de chaque visite. En effet, la possibilité de récupération des patients dépend étroitement de la rapidité de l’arrêt du traitement, ce d’autant plus que l’Arava ayant une très longue durée de vie l’arrêt de l’intoxication ne survient que 3 à 5 semaines après le sevrage effectif. Ceci peut amener à discuter l’intérêt d’une procédure accélérée de wash-out..

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Traitement Arthroscopique des calcifications de l’épaule: Suivi clinique et échographique de 2 à 5 ans
Porcellini G, Paladini P, Campi F, Paganelli M

De 1996 à 1999, 95 calcifications tendineuses de l’épaule ont été traitées par arthroscopie par le même chirurgien et ont reçu le même traitement de rééducation post opératoire.
Lors de l’intervention suivant les cas l’ablation de la calcification a été couplée avec ou non une acromioplastie, une suture du tendon en cas de perforation vaste de celui ci, respect du defect en cas de non perforation.
63 patients répondant aux critères d’inclusion ont été revus en moyenne après 36 mois d’évolution.
Les constatations pré et post opératoires ont été recueillies par trois chirurgiens utilisant le score de Constant. Le coefficient de corrélation de Pearson a été utilisé pour vérifier la cohérence des observations inter observateurs et pour corréler la présence de résidu de calcification avec les variations du score de Constant et les constatations échographiques pré opératoires.
A 24 mois les variations du score de Constant était inversement proportionnelles à la tailles des résidus de calcification dans le tendon.
Les échographies ne montraient pas de lésions de la coiffe.

Comme les douleurs séquellaires semblent être liées à la présence de reste de calcification dans le tendon, il est recommandé de retirer complètement celles ci.

J Shoulder Elbow Surg 2004 ; 13 : 503-508

Commentaires: Il est parfois délicat de tout retirer en raison de l’importance de l’infiltration des tendons en pre opératoires . Ce sont peut être ces cas qui vont donner les plus mauvais résultats laissant persister un tendon cicatriciel de mauvaise qualité donc douloureux loirs de sa mise en tension.

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La rééducation douce dans l’épaule gelée: Étude prospective chez 77 patients atteints d’une capsulose de l’épaule traités par rééducation intensive versus kinésithérapie douce d’accompagnement.
Dierks R L, Stevens M, J Shoulder Elbow Surgery 2004 ; 13 : 499-502

77 patients avec une épaule gelée idiopathique ont été inclus dans une étude prospective pour comparer les effets d’un traitement de rééducation intensive comprenant des étirements passifs et une mobilisation manuelle versus un traitement d’accompagnement comportant outre des massages et de la physiothérapie, des exercices dous qui restaient dans la limite de la non douleur.

Il n’y avait pas de différence d’âge, de sexe, de délai d’apparition, ni de sévérité de la maladie lors de l’inclusion des patients.
Tous les patients ont été suivis pendant 24 mois après le début du traitement.
Dans le groupe des patients suivis par un traitement d’accompagnement, 89% avaient une épaule normale ou quasi normale (score de Constant > 80) à l’issue de la phase d'observation.
Ce résultat avait été acquis dès le 12 ème mois pour 64% des sujets.
A l’opposé dans le groupe recevant une rééducation active, le score de Constant à été supérieur à 80 dans 64% des cas au 24 ème mois de recul.
Ceci montre que la rééducation intensive n’améliore pas les résultats à 24 mois dans le cadre des capsuloses de l’épaule et qu’une rééducation de soutien ou de confort reste suffisante.

Commentaire: cette étude va dans le sens d’autres études qui ne montrent pas de supériorité de la rééducation active dans les capsuloses de l’épaule. Toutefois un petit nombre va résister au traitement médical et va nécessiter un traitement plus agressif comportant l’arthrodistension, la mobilisation sous anesthésie, la libération arthroscopique de l’épaule..

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Revue du rhumatisme
ISSN : 1169-8330

2004 - Volume 71 - Numéro 9 - pp: 740-744

Gène ANKH et chondrocalcinose articulaire familiale
Patrick Netter, Thomas Bardin, Arnaud Bianchi, Pascal Richette, Damien Loeuille

Les formes familiales de chondrocalcinoses articulaires sont des affections chroniques caractérisées par la présence de microcristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté dans le liquide synovial, le cartilage et les tissus périarticulaires. On distingue des formes liées au bras long du chromosome 8 et associées à une arthrose sévère (CCAL1) et d'autres liées au bras court du chromosome 5 et qui concernent les formes familiales alsaciennes et anglaises (CCAL2). La protéine ANKH intervient dans le métabolisme des pyrophosphates et plus particulièrement dans le transport de ce dernier de l'intérieur de la cellule vers le compartiment externe. De nombreuses mutations de ce gène sont responsables des formes familiales CCAL2 ; ces mutations sont responsables d'une activité accrue de la protéine qui a pour conséquence l'augmentation du pyrophosphate extracellulaire et la formation de cristaux de pyrophosphate responsables de la maladie. Des travaux récents montrent que des facteurs de croissance et certaines cytokines sont capables de modifier l'expression de la protéine ANKH non mutée. Ces résultats ouvrent la perspective d'un rôle de ANKH dans les chondrocalcinoses sporadiques et associées à des pathologies dégénératives..

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Facteurs de croissance / Pyrophosphate inorganique / Mutations / ANKH / Chondrocalcinose

© 2004 - Elsevier S.A.S.
Tous droits réservés / All rights reserved.

Laëtitia Michou, Chantal Job-Deslandre, Gonzague de Pinieux, André Kahan

Les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique sont utilisées dans le traitement de la gonarthrose. Environ 10 % des patients développent au décours de l’injection une réaction inflammatoire locale douloureuse avec épanchement articulaire, d’évolution spontanément favorable. Il peut s’agir d’arthrites à microcristaux ou d’autres cas ne comportant pas de cristaux dont le mécanisme demeure jusqu’alors inexpliqué. Il nous a paru intéressant de rapporter les observations de deux patientes traitées par injection de hylane GF-20 pour une gonarthrose fémorotibiale avec apparition secondaire d’une arthrite du genou avec liquide inflammatoire, stérile et sans microcristaux. Dans les deux cas, l’étude histologique de la biopsie synoviale montre un aspect de synovite granulomateuse avec réaction épithélioïde et gigantocellulaire sans corps étranger visible. Ces deux observations suggèrent que les arthrites non cristallines observées après injection de hylane GF-20 pourraient être dues à une synovite granulomateuse à corps étranger..

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Synovite granulomateuse / Acide hyaluronique / Hylane GF-20 / Viscosupplémentation

Revue du rhumatisme
ISSN : 1169-8330

2004 - Volume 71 - Numéro 9 - pp: 777-781

L’arthrose du coude, une affection sous-estimée ? Apport de la paléopathologie
Ludovic Debono, Bertrand Mafart, élise Jeusel, Gaspard Guipert

Objectifs. – L’arthrose du coude est une affection rare en clinique contemporaine, ce travail cherche à étudier la fréquence de la maladie dans une population ancienne.

Matériel et méthode. – Quatre cent quatre-vingt-seize coudes complets provenant d’une nécropole médiévale provençale sont examinés d’après les critères habituellement retenus d’arthrose.

Résultats. – Vingt-sept pour cent des coudes ont des lésions arthrosiques. Des différences significatives sont mises en évidence entre les périodes et les âges mais pas entre les côtés.

Conclusion. – Il existe probablement un important décalage entre la sémiologie discrète de l’affection et la réalité anatomopathologique osseuse qu’elle recouvre. L’incidence de l’arthrose du coude est sans doute sous-estimée dans la population actuelle, tandis que sa présence importante sur des ossements anciens ne doit pas conduire à des interprétations excessives sur les modes de vie des populations du passé..

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Paléopathologie / Arthrose du coude / Arthrose